Количество застрахованных лиц по ОМС в стране на конец 2024 года достигло 142,9 млн человек. Большинство из нас получает медицинскую помощь в государственных медицинских организациях. Действующим законодательством предусмотрена система защиты интересов и прав пациентов.
В ближайшее время в законодательство планируется внести значительные изменения, которые перечеркивают выстроенную за последние 30 лет систему ОМС с контролем качества медпомощи. Эксперты считают, если правки закона будут приняты – пострадают пациенты. В чем суть? На рассмотрение Госдумы поступил проект поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании». В нем предусмотрена передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создает атмосферу непрозрачности.
Также необходимо пояснить, что сегодня СМО – единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов. А с предлагаемыми изменениями СМО будут удалены из системы ОМС, а качество и доступность медицинской помощи, обеспечение прав застрахованных будут зависеть только от чиновников. Ведь поликлиники, больницы и территориальные фонды ОМС, являясь частью одной системы, уже будут контролировать сами себя. У них теряется мотивация работать пациентоориентированно. Как это отразится на лечении застрахованных граждан – догадаться несложно.
По данным ВСС, ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводится порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. В то время как ТФОМС обрабатывает в 1000 раз меньше обращений и в 5000 раз меньше экспертиз, чем СМО.
«В любой сложной ситуации, если долго не получается записаться к врачу или просят оплатить медпомощь по ОМС, пациент, в первую очередь, обращается в свою страховую медицинскую компанию. Именно наши страховые представители стоят на передовой: защищают права, восстанавливают их, помогают получить медпомощь, а также информируют о возможности и порядке ее получения», – сообщают эксперты страховой компании «СОГАЗ-Мед».
Страховые специалисты работают для людей – пациентов. А предлагаемые поправки к ФЗ-326 фактически устраняют механизм защиты прав граждан со стороны страховых компаний. Как следствие, пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи. Эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен. Защита пациентов силами ТФОМС станет формальностью и увеличит обращения граждан в правоохранительные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС, который эффективно работает десятилетиями.
По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются застрахованные «СОГАЗ-Мед»?
На первом месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором – недостоверные сведения в медкартах, приписки (29%), на третьем – неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%).
Количество обоснованных жалоб за 1 полугодие 2025 года увеличилось на 94% в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» – на 93%. На 43% увеличилось количество жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томо-графий (МРТ).
По всем случаям таких жалоб страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят независимые экспертизы, оказывают помощь пациентам – для граждан это бесплатно. Показателен случай Ирины Т., обратившейся в Ивановский филиал компании «СОГАЗ-Мед». У Ирины диагностировали онкологическое заболевание. Для более точной постановки диагноза потребовалось проведение ПЭТ-КТ, однако для данной пациентки имеющееся оборудование не позволяло выполнить это обследование. Ирина, испытывая замешательство, обратилась за помощью к своему страховщику. В «СОГАЗ-Мед» заверили, что окажут необходимое содействие. Страховые представители помогли в кратчайшие сроки оперативно организовать прохождение обследования в другой медицинской организации. В настоящее время Ирина получает необходимое лечение.
Этот случай – яркая иллюстрация того, как важна оперативная и квалифицированная помощь в критической ситуации. Промедление в диагностике и лечении онкологических заболеваний может иметь необратимые последствия, поэтому возможность быстро получить доступ к необходимым исследованиям, таким как ПЭТ-КТ, играет огромную роль. «СОГАЗ-Мед» продемонстрировал не просто формальное исполнение страховых обязательств, но и проявил чуткость и готовность к активному содействию в решении сложной медицинской проблемы.
История Ирины вселяет надежду и уверенность в том, что система здравоохранения при поддержке страховых компаний способна эффективно реагировать на нужды пациентов даже в самых сложных случаях. Важно отметить, что своевременное обращение за помощью и доверие к профессионалам – ключевые факторы успешного лечения.
Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе и штрафы. 85% от полученных сумм за оказание некачественной медпомощи страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.
Логичен вопрос – насколько эти изменения закона целесообразны? Как отмечает ВСС, президент РФ в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение – движение в обратном направлении. Это попытка вернуть конструкцию финансирования системы ОМС к модели прямого бюджетного финансирования, в том числе к устранению института страховых представителей. Настораживает и то, что данный законопроект появился в такой спешке, без обсуждений на открытых площадках среди экспертов, без учета мнения пациентов, а это – напоминанием – более 142,9 млн застрахованных ОМС. Если закон примут, нас лишат независимого защитника в лице СМО раз и навсегда, так как в проекте нет механизма организации возврата такого функционала от ТФОМС к СМО.